Dass Gewichtsverlust die ovarielle Funktion bei adipösen Frauen mit PCO-Syndrom verbessern kann, ist bekannt. Randomisierte Daten dazu waren allerdings rar. Genau hier setzt die BAMBINI-Studie an, deren Ergebnisse 2024 im Lancet publiziert wurden und die inzwischen auch in einer sekundären Analyse in Human Reproduction weiter ausgewertet worden sind. (Suhaniya Samarasinghe et  al. Bariatric surgery for spontaneous ovulation in women living with polycystic ovary syndrome: the BAMBINI multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2024; 403: 2489-2503 und Suhaniya Samarasinghe et al. Ovulatory Recovery following weight loss in women with polycystic ovary syndrome and obesity: a post hoc analysis of the BAMBINI randomised controlled trial. Human Reproduction 2026; im Druck: 10.1093/humrep/deag037)

Beide Arbeiten liefern interessante Daten – werfen aber auch Fragen auf, die in den publizierten Analysen nicht beantwortet werden.

In der randomisierten Studie wurden 80 Frauen mit PCO-Syndrom nach den Rotterdam-Kriterien bzw. den Kriterien der internationalen Leitlinie, Oligo- oder Amenorrhö und einem BMI ≥ 35 kg/m² entweder einer bariatrischen Operation (vertikale Sleeve-Gastrektomie) oder einer intensiven konservativen Therapie mit Lebensstilintervention und Metformin zugeteilt. Das Ergebnis nach einem Jahr war eindeutig: Nach bariatrischer Chirurgie traten deutlich mehr spontane Ovulationen auf als unter konservativer Therapie. Über die 52-wöchige Beobachtungszeit lag die Rate biochemisch bestätigter Ovulationen in der chirurgischen Gruppe etwa 2,5-fach höher als in der medizinischen Gruppe.

Dieser Unterschied ging mit einer sehr unterschiedlichen Gewichtsreduktion einher. Während die chirurgisch behandelten Frauen im Mittel etwa 16–18 % ihres Körpergewichts verloren, lag die Gewichtsreduktion in der konservativen Gruppe nur bei wenigen Prozentpunkten.  Die deutlich höhere Ovulationsrate nach Operation dürfte daher in erster Linie Ausdruck des stärkeren Gewichtsverlusts sein.

Die nachfolgende Analyse der Kohorte in Human Reproduction liefert zusätzliche Hinweise auf mögliche hormonelle Prädiktoren der Ovulationsrückkehr. Von 75 analysierten Frauen erlangten 38 (50,7 %) im Verlauf wieder Ovulation. In der chirurgischen Gruppe betraf dies rund 72 %, in der medizinischen Gruppe etwa 31 %.  Interessanterweise war die Chance auf Ovulation umso geringer, je höher die Ausgangswerte für Anti-Müller-Hormon (AMH) und Testosteron waren.

Diese Beobachtung ist aus pathophysiologischer Sicht bemerkenswert. Hohe AMH-Spiegel gelten als Marker eines ausgeprägten PCO-Syndrom-Phänotyps und korrelieren mit der Zahl antral-kleiner Follikel. In vitro hemmt AMH zudem Faktoren, die die Follikelprogression fördern, was zur Follikelarrest-Hypothese des PCOS passt.  Dass höhere AMH-Werte mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit der Ovulationsrückkehr verbunden waren, lässt sich daher gut mit einer stärker ausgeprägten ovarialen Dysregulation erklären.

Hier stellt sich jedoch eine grundsätzliche Frage: Handelte es sich in dieser Kohorte tatsächlich ausschließlich um Frauen mit einem klassischen PCOS – oder möglicherweise um eine gemischte Population?

Die Baseline-Daten der Lancet-Publikation geben zumindest einen Hinweis darauf, dass die Kohorte heterogener gewesen sein könnte, als die Diagnose „PCO-Syndrom“ vermuten lässt. So lag der mediane AMH-Wert zu Studienbeginn in der chirurgischen Gruppe bei 29,4 pmol/L (IQR 15,2–42,0) und in der konservativen Gruppe bei 44,0 pmol/L (22,6–57,9), das mittlere Alter der Studienteilnehmerinnen betrug 36 ± 6 Jahre. Diese AMH-Werte mit dem Median von etwa 4,1 bzw. 6,1 ng/ml liegen im altersentsprechenden Bereich, den man auch bei adipösen Frauen mit adipositas-bedingter zentrale Regulationsstörung finden kann. Zudem hatten die Frauen in der chirurgischen Gruppe einen tendenziell, wenn auch nicht signifikant höheren BMI (Median 45,0, IQR 41,4-50,8 vs. 41,9, IQR 38,1-45,1).

Daraus ergibt sich eine andere Interpretation: In der Studie könnten zwei unterschiedliche Formen anovulatorischer Dysfunktion zusammengefasst worden sein. Einerseits Frauen mit einem klassischen PCO-Syndrom mit stark erhöhtem AMH, andererseits Patientinnen mit einer adipositas-assoziierten zentral Regulationsstörung der Follikelreifung. Bei Letzteren könnte eine Gewichtsreduktion relativ rasch zu einer Normalisierung der Zyklusfunktion führen, während bei einem „echten“ PCO-Syndrom die ovarielle Dysregulation persistiert.

Die publizierten Daten erlauben allerdings keine Überprüfung dieser Hypothese. Weder in der Lancet-Arbeit noch in der Human-Reproduction-Analyse findet sich eine Stratifizierung der Ovulationsrückkehr nach AMH-Quartilen oder nach anderen Markern, die eine Differenzierung zuließen. Ebenso fehlen direkte Vergleiche hormoneller Ausgangswerte zwischen Frauen, die später wieder ovulierten, und solchen, die anovulatorisch blieben. Damit bleibt unklar, ob die hohe Ovulationsrate vor allem durch die Gewichtsreduktion selbst erklärt werden kann oder ob ein Teil der Teilnehmerinnen möglicherweise gar kein klassisches PCO-Syndrom hatte und genau deswegen viel mehr von einer Gewichtsreduktion profitierte, als das eine Patientin mit PCO-Syndrom tun würde.

Unabhängig davon liefert die Studie einen weiteren interessanten Befund: Die Effektivität der bariatrischen Chirurgie war der konservativen Therapie deutlich überlegen. Das ist angesichts der sehr unterschiedlichen Gewichtsreduktion wenig überraschend – wirft aber eine aktuelle Frage auf. In der BAMBINI-Studie bestand die konservative Therapie im Wesentlichen aus Lebensstilintervention und Metformin. Moderne pharmakologische Ansätze wie GLP-1- oder duale Inkretin-Agonisten standen zum Zeitpunkt der Studienplanung noch nicht zur Verfügung. Diese Substanzen erreichen heute Gewichtsreduktionen im Bereich von 15 % und mehr – also Größenordnungen, die der bariatrischen Chirurgie zumindest näherkommen. Ob eine solche pharmakologische Gewichtsreduktion ähnliche Effekte auf Ovulation und Fertilität hätte, bleibt eine offene Frage.

Die BAMBINI-Studie liefert damit wichtige randomisierte Daten zur Bedeutung des Gewichtsverlusts bei adipösen Frauen mit anovulatorischen Zyklen. Gleichzeitig zeigt sie auch die Grenzen unserer aktuellen Datenlage: Wir wissen, dass Gewichtsreduktion die Wahrscheinlichkeit ovulatorischer Zyklen steigert – aber wir wissen noch nicht genau, bei welchen Patientinnen und aus welchen Gründen. Patientinnen mit PCO-Syndrom haben auf lange Sicht auch bei normalem BMI durch eine anovulatorische Subfertilität ein relevantes Konzeptionsproblem. Dies besteht durch andere Mechanismen wie die genetisch-determinierte Insulinresistenz eben auch unabhängig vom BMI. Die Differenzierung bei einer Gruppe von adipösen Frauen mit und ohne PCO-Syndrom ist schwierig und in bestimmten Fällen aufgrund auch endokrinologisch grenzwertiger Befunde unmöglich. Wir haben, und das zeigt mir einmal mehr das Ergebnis dieser Studie mit der extrem hohen Rate ovulatorischer Zyklen bei einer Gewichtsreduktion, keinen präzisen Marker, um die Diagnose „PCO-Syndrom“ zu vergeben. Insofern sollten wir mit diesem Stempel vorsichtig sein und uns immer fragen, ob die Diagnose im individuellen Fall eine Konsequenz für Empfehlungen und Therapieansätze haben wird, oder nicht. Auf dieses Problem habe ich schon häufiger in der Vergangenheit hingewiesen.

Ihr

Michael Ludwig