Die Rolle der Schilddrüse in der Reproduktionsmedizin gehört seit Jahren zu den Themen, bei denen klinische Praxis und evidenzbasierte Daten nicht immer deckungsgleich erscheinen. Ein aktueller Mini-Review greift dieses Spannungsfeld auf und liefert – bei genauer Lektüre – weniger neue Erkenntnisse als vielmehr eine bemerkenswert klare Bestätigung dessen, was sich aus den Daten der letzten Jahre ohnehin abzeichnet. (David Unuane, Brigitte Velkeniers und Kris Gustav Poppe. Thyroid disorders and female infertility. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2026;111:e1239–e1251. DOI: 10.1210/clinem/dgag039)

Ausgangspunkt ist die weit verbreitete Annahme, dass Schilddrüsenerkrankungen die Fertilität relevant beeinflussen. Die Autor:innen differenzieren hier jedoch deutlich: Während manifeste Funktionsstörungen der Schilddrüse reproduktionsphysiologische Prozesse beeinflussen können, bleibt die Rolle subklinischer Veränderungen und der euthyreoten Autoimmunthyreopathie unklar und wird ausdrücklich als kontrovers beschrieben. Gleichzeitig wird eingeräumt, dass Levothyroxin in der klinischen Praxis häufig eingesetzt wird – oft bereits bei TSH-Werten ab 2,5 mIE/L –, obwohl belastbare Evidenz für einen Nutzen hinsichtlich Fertilitätsendpunkten fehlt. Besonders interessant ist in diesem Zusammenhang der Verweis auf Mendelian-Randomization-Studien, die gegen eine kausale Beziehung zwischen Schilddrüsenhormonspiegeln und Infertilität sprechen. Damit wird ein methodisch starker Ansatz angeführt, der die klassische Interpretation von Assoziationen grundlegend infrage stellt.

Im Zentrum der klinischen Diskussion steht seit Jahren die subklinische Hypothyreose. Auch hier zeigt die Review ein vertrautes Bild: Die Datenlage ist heterogen, teilweise widersprüchlich und stark abhängig von Definitionen und Studienpopulationen. Einzelne Studien berichten höhere Prävalenzen bei subfertilen Frauen, während andere kaum Unterschiede zeigen. Entscheidend ist jedoch, dass größere Kohorten und neuere Analysen keinen konsistenten negativen Einfluss leicht erhöhter TSH-Werte auf ART-Ergebnisse oder überhaupt einen Schwangerschaftsverlauf nachweisen. Entsprechend haben sich auch die Leitlinien weiterentwickelt: Die frühere Empfehlung, TSH-Werte präkonzeptionell unter 2,5 mIE/L zu halten, wird zunehmend verlassen, und die Definition einer behandlungsbedürftigen subklinischen Hypothyreose verschiebt sich in Richtung höherer Grenzwerte, in den Bereich nicht-schwangerer Frauen.

Parallel dazu hat sich auch die Evidenz zur Levothyroxintherapie deutlich verändert. Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen konsistent, dass weder die Lebendgeburtenrate noch die Schwangerschaftsrate durch eine Behandlung verbessert werden – weder bei subklinischer Hypothyreose noch bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie. Große Studien wie TABLET oder T4LIFE konnten keinen Vorteil einer Therapie nachweisen, sodass die aktuelle Empfehlung konsequent zurückhaltend ausfällt: Eine routinemäßige Behandlung ist nicht indiziert, sondern allenfalls in ausgewählten Risikokonstellationen zu erwägen  .

Die Autoimmunthyreopathie bleibt dabei ein besonders interessantes, aber auch schwer zu interpretierendes Phänomen. Epidemiologisch zeigt sich eine erhöhte Prävalenz bei infertilen Frauen sowie ein moderat erhöhtes Risiko für Fehlgeburten. Gleichzeitig konnten neuere Studien im ART-Kontext keine relevanten Unterschiede hinsichtlich Fertilisationsrate, Implantation oder Lebendgeburt nachweisen. Auch hier ergibt sich ein konsistentes Bild: Die Autoimmunität ist ein Marker für ein verändertes immunologisches Milieu und nicht ein direkt behandelbarer kausaler Faktor.

Bleibt die Frage nach den manifesten Schilddrüsenfunktionsstörungen. Der Review beschreibt hier die bekannten pathophysiologischen Mechanismen – von Veränderungen der hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Achse über Hyperprolaktinämie bis hin zu Störungen der Follikulogenese und Ovulation. Das ist theoretisch plausibel und gut nachvollziehbar. Gleichzeitig wird jedoch ein entscheidender Aspekt selten ausreichend betont: Die Prävalenz dieser manifesten Erkrankungen ist im reproduktiven Alter niedrig. Sowohl manifeste Hypo- als auch Hyperthyreosen betreffen typischerweise nur etwa 0,2–0,5 % der Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Zudem handelt es sich in der Regel um klinisch manifeste Erkrankungen mit systemischer Symptomatik, sodass diese Patientinnen meist nicht primär durch Subfertilität auffallen. Bei einer manifesten Hyperthyreose ist ein Morbus Basedow in etwa 80-90 % der Fälle ursächlich. Selbst wenn ein Einfluss auf die Fertilität besteht, ist der Beitrag zur Gesamtzahl infertiler Frauen daher begrenzt.

Wenn man die verschiedenen Ebenen zusammennimmt, ergibt sich ein insgesamt sehr konsistentes Bild: Ja, Schilddrüsenhormone spielen eine Rolle im reproduktiven System, und manifeste Funktionsstörungen können reproduktive Prozesse beeinflussen.

Für Leser:innen, die meine Einschätzung zu diesem Thema kennen, ist das wenig überraschend. Die Daten dieser Review stützen im Wesentlichen die Position, dass Schilddrüsenparameter in der Reproduktionsmedizin häufig überinterpretiert werden. Die Kombination aus biologischer Plausibilität, epidemiologischen Assoziationen und klinischer Unsicherheit hat über Jahre zu einer großzügigen Diagnostik und Therapie geführt. Die aktuelle Evidenz zwingt jedoch zunehmend zu einer kritischeren Einordnung.

Am Ende bleibt damit eine nüchterne, aber wichtige Erkenntnis: Schilddrüsenerkrankungen sind zweifellos Teil des reproduktiven Systems – ihre klinische Bedeutung für die Fertilität wird jedoch eher überschätzt. Während manifeste Funktionsstörungen behandelt werden müssen, ist Zurückhaltung bei subklinischen Veränderungen und euthyreoter Autoimmunität nicht nur gerechtfertigt, sondern durch die aktuelle Datenlage gut begründet.

Ihr

Michael Ludwig