Die Diskussion um eine menopausale Hormontherapie nach Mammakarzinom wird immer mal wieder Thema. Die beste randomisierte Evidenz zeigt ein mehr an Rezidiven bei Mammakarzinompatientinnen bei einer menopausalen Hormontherapie. Manche Studien kann man spekulativ anhand einzelner Ergebnisse anders interpretieren bzw. daraus andere Schlüsse ziehen. Wer allerdings eine maximale onkologische Sicherheit für seine Patientin priorisiert, muss auf eine menopausale Hormontherapie inkl. der Gabe von Tibolon verzichten. Das gilt unabhängig vom Rezeptorstatus und der exakten Histologie des Tumors.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit hat sich der vorliegenden Daten noch einmal angenommen, listet die aktuelle Evidenz und mögliche weichere Interpretationen dieser Daten. (Sarah Glynne et al. Menopausal hormone therapy for breast cancer patients: what is the current evidence? Menopause 2025; im Druck: DOI: 10.1097/GME.0000000000002627)

Die höchstwertigen randomisierten Daten zu der gestellten Frage stammen aus der HABITS und Stockholm-Studie. In der gepoolten Interimsanalyse (früher Studienabbruch) war das Rezidivrisiko unter menopausaler Hormontherapie erhöht (HR 1,8; 95 % KI 1,03–3,1). In HABITS selbst fand sich zum Abbruchzeitpunkt ein adjustiertes HR 3,5 (95 % KI 1,5–8,1) für neue Brustkrebsereignisse unter Therapie. Man kann aufgrund der Subgruppen-Analyse spekulieren, dass die Anwendung von Tamoxifen das Risiko mindern könnte, ebenso wird aus den Studiendaten recht großzügig abgeleitet, dass auch für triple-negative Mammakarzinome kein Risiko angenommen werden müsse. Die HABITS liefert dafür keine Basis, diesbezüglich war sie absolut unter-powert mit 6 Ereignissen bei 72 Frauen.

Zudem gibt es eine Rezeptor-Diskordanz, etwa die Hälfte von Zweitkarzinomen innerhalb von 10 Jahren bei ursprünglich rezeptor-negativem Tumor sind rezeptor-positiv. Die Wahrscheinlichkeit einer Rezeptor-Diskordanz bei Rezidiven mit östrogenrezeptor-negativem Primärtumor und östrogenrezeptor-positivem Rezidiv, sind selten (etwa 3 %).

Die Überlegung, dass die WHI-Studie im Mono-Arm – nur mit equinen Östrogenen – auf lange Sicht in 20 Jahren eine signifikante Reduktion von Inzidenz (- 20 %) und Mortalität (- 40 %) für Mammakarzinome gezeigt hat, lässt sich auch nicht einfach auf die Situation von Mammakarzinompatientinnen übertragen. Frauen in der WHI-Studie waren keine solchen mit einem Mammakarzinom in der Anamnese.

Die Arbeit weist darauf hin, dass transdermales Estradiol mit Progesteron kombiniert vielleicht eine Option wäre. Auch hier gilt aber, dass das Fehlen einer Evidenz für einen Schaden keine Evidenz dafür ist, dass kein Schaden besteht. In einer prospektiven Studie, die in dieser Arbeit zitiert wird, kamen Autor:innen zu dem Schluss, dass transdermales Östradiol und Progesteron zu weniger starkem Anstieg von Proliferationsmarkern (Ki-67, bcl-2) führte als die Anwendung von konjugierten Östrogenen und MPA. Zudem kam es – so dieselbe Arbeitsgruppe – im Mammagewebe gesunder Probandinnen zu einer geringeren Veränderung der Gen-Expression, wenn die bioidentische Hormontherapie angewendet worden war (ca. 600 vs. ca. 2.500 Gene). Allerdings ist da wiederum die Frage – so meine Meinung – ob dies lediglich ein Dosiseffekt war: MPA ist ein deutlich potenteres Gestagen als Progesteron, transdermales Östradiol führt häufig zu eher niedrigen systemischen Östradiolspiegeln.

Vaginale Östrogene, auch dies wird in dieser Publikation diskutiert, haben keinen Effekt auf eine Brusterkrankung, wenn man die Daten zu Östriol und niedriger Dosierung (30 µg) betrachtet.

Ihr

Michael Ludwig