Im August 2026 ist die neue S2k-Leitlinie „Therapie der Akne“ erschienen. (Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). S2k-Leitlinie Therapie der Akne. AWMF-Registernummer 013-017, Version 3.0, Stand August 2026) Bemerkenswert aus gynäkologischer Sicht: Neben kombinierten hormonellen Kontrazeptiva wird nun erstmals auch Spironolacton als systemische Therapieoption für Frauen ausdrücklich berücksichtigt.

Die Behandlung richtet sich zunächst nach Morphologie und Schweregrad. Unterschieden werden Acne comedonica, Acne papulopustulosa und die schwere Acne conglobata.

Bei der Acne comedonica stehen topische Retinoide im Vordergrund. Alternativ kommen Azelainsäure oder Benzoylperoxid (BPO) infrage. Antibiotika spielen hier praktisch keine Rolle: Für Komedonen zeigen weder topische noch systemische Antibiotika einen ausreichend relevanten Nutzen. Unter den topischen Retinoiden bevorzugt die Leitlinie Adapalen, Trifaroten wird als weitere Alternative genannt.

Auch bei einer leichten papulopustulösen Akne reicht in der Regel eine topische Monotherapie, beispielsweise mit Azelainsäure, BPO oder einem topischen Retinoid. Interessant ist die Abstufung: Kombinationstherapien sind zwar wirksamer gegen entzündliche Läsionen, verursachen aber häufiger Hautreizungen. Die Leitlinie sieht sie deshalb vor allem bei mittelschwerer Akne oder bei unzureichendem Ansprechen auf eine Monotherapie.

Hierzu gehören auch Kombinationen aus topischem Antibiotikum und BPO. Der Hintergrund ist nicht nur die Wirksamkeit, sondern die Vermeidung bakterieller Resistenzen. Die Leitlinie bewertet beispielsweise Tretinoin/Clindamycin zurückhaltender, sofern nicht zusätzlich BPO – etwa als Waschlösung – eingesetzt wird. Erythromycin-haltige Kombinationen werden wegen des besonders hohen Resistenzrisikos noch kritischer gesehen.

Bei mittelschwerer papulopustulöser Akne gewinnen Fixkombinationen der topischen Wirkstoffe an Bedeutung. Bei schwerer papulopustulöser bzw. nodulärer Akne kommen systemische Antibiotika – vorzugsweise Doxycyclin – in Kombination mit einer topischen Therapie oder systemisches Isotretinoin infrage.

Bei der Acne conglobata stehen systemisches Isotretinoin oder die Kombination aus systemischem Antibiotikum und topischer Therapie im Vordergrund. Die Leitliniengruppe weist ausdrücklich darauf hin, dass Isotretinoin nach ihrer klinischen Erfahrung die wirksamere und häufiger zu einer Remission führende Behandlung ist. Formal sieht die Zulassung Isotretinoin allerdings erst nach Therapieresistenz gegenüber angemessenen Behandlungszyklen mit systemischen Antibiotika und lokaler Therapie vor.

Das ist ein wichtiger Unterschied: Isotretinoin ist bei schwerer Akne keineswegs lediglich die „allerletzte“ Therapieoption, nachdem zuvor auch hormonelle Therapien ausgeschöpft worden sein müssen. Insbesondere besteht keine Forderung, vor Isotretinoin zunächst ein kombiniertes Kontrazeptivum einzusetzen.

Kombinierte orale Kontrazeptiva vermindern sowohl entzündliche als auch nicht entzündliche Akne-Läsionen. Mit einem relevanten Effekt ist laut der Leitlinie allerdings frühestens nach etwa drei Monaten zu rechnen. Interessant ist die pharmakologische Differenzierung der Leitlinie. Als Östrogenkomponenten werden Ethinylöstradiol, Östradiol, Östradiolvalerat und Estetrol genannt. Für Ethinylöstradiol ist der stärkste Anstieg des SHBG nachgewiesen – ein bei der Aknetherapie erwünschter antiandrogener Effekt und meiner Meinung nach der stärkste antiandrogene Effekte bei Anwendung eines kombinierten Kontrazeptivums. Bei den Gestagenen werden Cyproteronacetat, Drospirenon, Chlormadinonacetat und Dienogest als antiandrogen eingeordnet.

Daraus leitet die Leitlinie jedoch keine Präferenz für ein bestimmtes Präparat ab. In den ausgewerteten Studien war kein kombiniertes Kontrazeptivum einem anderen eindeutig überlegen und es zeigte sich auch kein Dosiseffekt. Entsprechend wird weder ein bestimmtes Gestagen noch ein bestimmtes Östrogen bevorzugt.

Ich würde wegen der starken SHBG-Wirkung wenn immer möglich einem kombinierten ethinylöstradiolhaltigen Präparat den Vorzug geben.

Gestagen-Mono-Präparate werden von der Leitlinie nicht als Aknetherapie empfohlen.

Eine wesentliche Neuerung ist die Aufnahme von Spironolacton in die Leitlinie. Das Medikament ist für die Aknetherapie nicht zugelassen und wird somit off-label eingesetzt. Die Leitlinie sieht es insbesondere bei Frauen mit hormonell beeinflusster Akne bzw. Hyperandrogenämie als sinnvolle systemische Option an.

Die Dosierung ist erfreulich konkret in der Leitlinie wiedergegeben: Beginn mit 50 mg täglich; bei guter Verträglichkeit Steigerung nach vier Wochen auf 100 mg täglich. Die Wirkung entwickelt sich allmählich, in Studien zeigte sich eine kontinuierliche Verbesserung über einen Zeitraum von sechs Monaten. Zu den häufigeren Nebenwirkungen gehören Zyklusstörungen, Brustspannen, Müdigkeit, Schwindel und Kopfschmerzen. Bei gesunden Frauen unter 45 Jahren ohne relevante Begleiterkrankungen hält die Leitlinie regelmäßige Kaliumkontrollen nicht für erforderlich. Kalium und Nierenfunktion sollten dagegen bei entsprechenden Risikofaktoren kontrolliert werden, etwa bei Nierenerkrankungen, Hypertonie, Diabetes oder gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern, AT1-Blockern oder anderen kaliumretinierenden Medikamenten.

Ihr

Michael Ludwig