Viele Frauen berichten, dass sie sich nach den Wechseljahren anders fühlen: Das Gewicht steigt leichter, der Schlaf wird schlechter, Sport fällt schwerer und die Ernährung scheint plötzlich weniger auszurichten. Gleichzeitig wird häufig suggeriert, dass eine Hormonersatztherapie (HRT) viele dieser Veränderungen ausgleichen könne. Zwei aktuelle Publikationen aus der Canadian Longitudinal Study on Aging (CLSA) liefern nun interessante Daten zu dieser Frage. Betrachtet man beide Arbeiten gemeinsam, ergibt sich ein differenziertes Bild: Die Menopause verändert den Lebensstil offenbar weniger, als häufig angenommen wird – und eine HRT verändert den Nutzen eines gesunden Lebensstils kaum. (Jillian Shillito et al. Menopause and hormone therapy in relation to dietary intake, physical activity, and sleep, and meeting lifestyle guidelines. Menopause. 2027;34. doi:10.1097/GME.0000000000002805 und Maryam Aghayan et al. Characterizing the role of menopausal status and hormone therapy on modifiable health behaviors and their association with body composition, physical function, and metabolic health. Menopause. 2027;34. doi:10.1097/GME.0000000000002831)

Beide Arbeiten beruhen auf derselben großen kanadischen Kohorte mit rund 10.000 Frauen. Die erste Untersuchung analysierte, ob sich Ernährung, körperliche Aktivität und Schlaf je nach Menopausenstatus und HRT unterscheiden. Die zweite Arbeit ging einen Schritt weiter und untersuchte, ob sich der Zusammenhang zwischen diesen Lebensstilfaktoren und der Körperzusammensetzung, der körperlichen Leistungsfähigkeit oder der metabolischen Gesundheit durch Menopause oder HRT verändert. Es handelt sich also nicht um zwei unabhängige Studien, sondern um zwei unterschiedliche Fragestellungen innerhalb derselben Kohorte.

Die erste Überraschung: Die Unterschiede im Lebensstil waren insgesamt erstaunlich klein. Nach Adjustierung für Alter, BMI, Bildungsgrad, Einkommen, Rauchen, Alkoholkonsum und weitere Einflussgrößen zeigte sich lediglich, dass postmenopausale Frauen ohne HRT etwas weniger Obst und Gemüse verzehrten als prä- oder perimenopausale Frauen. Für Getreideprodukte, Milchprodukte, Fette oder stark verarbeitete Lebensmittel fanden sich dagegen keine relevanten Unterschiede. Auch bei der körperlichen Aktivität verschwanden die meisten zunächst beobachteten Unterschiede nach statistischer Adjustierung. Lediglich die Wahrscheinlichkeit, die Empfehlungen für Krafttraining zu erfüllen, war bei Frauen ohne HRT um etwa 19 % geringer (OR 0,81; 95 % KI 0,66–1,00).

Etwas deutlicher waren die Ergebnisse zum Schlaf. Postmenopausale Frauen schliefen im Durchschnitt etwas kürzer als prä- oder perimenopausale Frauen. Gleichzeitig war die Wahrscheinlichkeit, die empfohlenen 7–8 Stunden Schlaf pro Nacht zu erreichen, in allen postmenopausalen Gruppen geringer – unabhängig davon, ob aktuell eine HRT durchgeführt wurde oder nicht. Die Odds Ratios lagen bei 0,86 für Frauen ohne HRT, 0,74 für aktuelle HRT-Anwenderinnen und 0,76 für frühere HRT-Anwenderinnen. Allerdings zeigte ein Blick auf die Rohdaten, dass unter den aktuellen HRT-Anwenderinnen gleichzeitig auch mehr Frauen länger als acht Stunden schliefen. Die Ergebnisse sprechen daher eher für Veränderungen der Schlafdauer als für einen eindeutigen positiven oder negativen Einfluss der HRT auf den Schlaf.

Die zweite Publikation beantwortete anschließend die entscheidendere Frage: Verändern die Menopause oder eine HRT den Zusammenhang zwischen Lebensstil und Gesundheit?

Hier fällt zunächst auf, dass eine höhere Ernährungsqualität – gemessen mit dem PURE-Diet-Score – unabhängig vom Menopausenstatus mit einer günstigeren metabolischen Gesundheit assoziiert war. Frauen mit einer besseren Ernährungsqualität wiesen niedrigere metabolische Risikoscores auf, und dieser Zusammenhang verstärkte sich im dreijährigen Follow-up sogar leicht. Dagegen fanden sich keine Hinweise, dass dieser Zusammenhang durch Menopause oder HRT wesentlich verändert wurde. Mit anderen Worten: Gesunde Ernährung bleibt sinnvoll – unabhängig von der hormonellen Situation.

Am interessantesten waren die Ergebnisse zur körperlichen Aktivität. Über den dreijährigen Beobachtungszeitraum zeigte sich, dass der Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Fettmasse bei postmenopausalen Frauen stärker ausgeprägt war als bei prä- oder perimenopausalen Frauen (Interaktion P = 0,008). Anders formuliert: Unterschiede im Bewegungsverhalten spiegelten sich nach der Menopause deutlicher in der Körperfettmasse wider. Bemerkenswert ist jedoch, dass dieser Befund sowohl für Frauen mit als auch ohne HRT galt. Die Hormonersatztherapie veränderte diesen Zusammenhang praktisch nicht.

Komplexer waren die Ergebnisse zum Schlaf. Die Zusammenhänge zwischen Schlafdauer und Fettmasse beziehungsweise Muskelmasse wurden im Verlauf stärker, diejenigen mit Gehgeschwindigkeit und Handkraft dagegen schwächer. Klinisch lassen sich diese Befunde allerdings nur schwer interpretieren. Erfasst wurde ausschließlich die durchschnittliche Schlafdauer – nicht aber Schlafqualität, nächtliches Erwachen, Schlafapnoe oder vasomotorische Symptome. Gerade diese Faktoren dürften für Frauen in der Menopause deutlich relevanter sein als die reine Anzahl der Schlafstunden.

Interessant ist auch, was nicht gefunden wurde. Obwohl die HRT in beiden Publikationen eine zentrale Rolle spielt, blieben ihre Effekte insgesamt erstaunlich gering. Sensitivitätsanalysen nach Applikationsweg (oral versus nicht oral) sowie nach Therapieform (Östrogen allein versus kombinierte Therapie) führten zu keinen grundlegend anderen Ergebnissen. Die Daten liefern somit keine Hinweise darauf, dass eine HRT den Nutzen eines gesunden Lebensstils wesentlich verstärkt oder abschwächt.

Natürlich besitzen beide Arbeiten Einschränkungen. Ernährung, körperliche Aktivität und Schlaf wurden ausschließlich per Fragebogen erfasst. Der Menopausenstatus beruhte auf Selbstauskünften, hormonelle Messungen erfolgten nicht. Angaben zu Begleiterkrankungen, Medikamenten oder Schlafstörungen konnten nur begrenzt berücksichtigt werden.

Fazit: Die beiden Studien liefern keine spektakulären neuen Erkenntnisse, dafür aber eine beruhigend klare Botschaft. Die Menopause verändert den Lebensstil offenbar weniger, als häufig angenommen wird. Nach Adjustierung verschwanden die meisten Unterschiede. Noch wichtiger: Der Nutzen eines gesunden Lebensstils bleibt auch nach der Menopause erhalten, insbesondere körperliche Aktivität gewinnt an Bedeutung in der Postmenopause in Hinblick auf die metabolische Gesundheit. Weder macht eine Hormonersatztherapie Bewegung, gesunde Ernährung oder ausreichend Schlaf überflüssig, noch verlieren diese Maßnahmen im Rahmen des postmenopausalen Östrogenmangel ihre Bedeutung. Die klassische Empfehlung gilt somit unverändert – unabhängig davon, ob sich eine Frau für oder gegen eine Hormonersatztherapie entscheidet.

Ich möchte anhand der Daten dieser sehr großen kanadischen Untersuchung mit mehr als 10.000 Frauen noch eine andere Frage adressieren: Wenn eine postmenopausale Frau gesund lebt und sich regelmäßig körperlich bewegt – wie groß ist dann überhaupt noch der zusätzliche Nutzen einer Hormonersatztherapie für ihre messbare Gesundheit?

Auf den ersten Blick scheint die Antwort durchaus zugunsten einer HRT auszufallen. Aktuelle HRT-Anwenderinnen wiesen in diesen Auswertungen gegenüber postmenopausalen Frauen ohne HRT zu Studienbeginn einen um etwa 11 % niedrigeren Fettmassenindex auf (10,05 vs. 11,34 kg/m²). Nach drei Jahren bestand dieser Unterschied mit rund 9 % praktisch unverändert fort (10,70 vs. 11,82 kg/m²). Darüber hinaus gingen aktuelle HRT-Anwenderinnen im Mittel etwas schneller (1,01 vs. 0,97 m/s, etwa 4 %) und erzielten eine etwas höhere maximale Handkraft (27,5 vs. 26,4 kg, ebenfalls etwa 4 %). Lediglich bei der appendikulären Muskelmasse (Skelettmuskelmasse an Armen und Beinen) fand sich kein Vorteil; sie lag sogar geringfügig niedriger (6,63 vs. 6,83 kg/m², etwa 3 %). Insgesamt könnte man daher zunächst den Eindruck gewinnen, dass eine Hormonersatztherapie mit einer günstigeren Körperzusammensetzung und etwas besserer körperlicher Leistungsfähigkeit verbunden ist.

Schaut man jedoch genauer hin, wird deutlich, dass sich die Frauen mit und ohne HRT bereits zu Studienbeginn erheblich unterschieden. Aktuelle HRT-Anwenderinnen waren körperlich aktiver (8,56 ± 6,75 vs. 7,96 ± 6,67 Stunden körperliche Aktivität pro Woche) und betrieben mehr Krafttraining (0,88 ± 1,25 vs. 0,68 ± 1,09 Stunden pro Woche). Gleichzeitig hatten sie einen niedrigeren BMI (26,0 ± 5,7 vs. 27,8 ± 6,3 kg/m²). Auch Bildungsniveau, Einkommen und weitere soziodemographische Faktoren unterschieden sich zwischen den Gruppen. Bereits diese Ausgangsunterschiede sprechen dafür, dass HRT-Anwenderinnen insgesamt gesundheitsbewusster lebten als Frauen ohne Hormonersatztherapie, ein typischer healthy-user-bias.

Hinzu kommt ein weiterer wichtiger Befund. Die eigentliche Fragestellung der zweiten Studie lautete, ob eine HRT den Zusammenhang zwischen gesundem Lebensstil und Gesundheit verändert. Genau hierfür fanden die Autoren kaum Hinweise. Für die Ernährungsqualität zeigten sich keinerlei relevante Interaktionen zwischen Menopausenstatus, HRT und den untersuchten Gesundheitsparametern (alle P > 0,36). Der Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Fettmasse war bei postmenopausalen Frauen sogar etwas stärker ausgeprägt als vor der Menopause, unterschied sich jedoch kaum zwischen Frauen mit aktueller HRT (β = 0,119), früherer HRT (β = 0,108) und Frauen ohne HRT (β = 0,105). Auch Sensitivitätsanalysen für orale gegenüber transdermaler Therapie sowie für Östrogen allein gegenüber einer kombinierten Hormontherapie änderten diese Ergebnisse praktisch nicht.

Der zusätzliche Nutzen einer Hormonersatztherapie erscheint damit – zumindest bezogen auf die hier untersuchten Parameter der Körperzusammensetzung, körperlichen Funktion und metabolischen Gesundheit – deutlich geringer, als häufig angenommen wird. Vieles spricht dafür, dass der scheinbare Vorteil einer HRT zumindest teilweise darauf beruht, dass sich Frauen, die sich für eine Hormonersatztherapie entscheiden, bereits vor Therapiebeginn in wichtigen gesundheitsrelevanten Faktoren von Nichtanwenderinnen unterscheiden.

Die vielleicht wichtigste Botschaft dieser beiden Studien lautet daher: Der entscheidende Einflussfaktor ist nicht in erster Linie die Hormonersatztherapie, sondern ein gesunder Lebensstil. Regelmäßige Bewegung, eine ausgewogene Ernährung und ausreichender Schlaf bleiben auch nach der Menopause mit einer besseren Gesundheit assoziiert – unabhängig davon, ob eine Hormonersatztherapie durchgeführt wird oder nicht. Oder anders formuliert: Was nach der Menopause zählt, beginnt nicht erst mit der Menopause, sondern viele Jahre früher.

Ihr

Michael Ludwig