Die Aufnahme des Anti-Müller-Hormons (AMH) in die internationale PCOS-Leitlinie 2023 hat die Diagnostik des polyzystischen Ovarsyndroms deutlich verändert. Erstmals kann die polyzystische Ovarmorphologie (PCOM) bei erwachsenen Frauen entweder sonographisch oder anhand eines erhöhten AMH definiert werden. Gleichzeitig empfiehlt die Leitlinie ausdrücklich, Ultraschall und AMH nicht gleichzeitig zur Diagnosestellung einzusetzen, um eine Überdiagnostik zu vermeiden. Desweiteren formulieren die Autor:innen der Leitlinie klar, dass es keinen anerkannten cut-off für das AMH gibt, ab dem dieser Wert ein PCO-Syndrom oder PMOS (polyendocrine metabolic ovarian syndrome) anzeige.

Eine jetzt veröffentlichte koreanische Studie stellt genau diese Empfehlung infrage. Untersucht wurde, ob ein zusätzlich bestimmter AMH-Wert Frauen identifizieren kann, die aufgrund der verschärften Ultraschallkriterien ihre PCOS-Diagnose verlieren würden. (Dayong Lee et al. Anti-Müllerian Hormone as a Supplementary Test in Women Not Meeting Ultrasonographic Polycystic Ovary Morphology Criteria. Reproductive BioMedicine Online. 2026. DOI: 10.1016/j.rbmo.2026.105863)

Die Ergebnisse sind interessant. Die Schlussfolgerungen verdienen jedoch eine differenzierte Betrachtung.

Die Autor:innen analysierten retrospektiv 656 Frauen, bei denen nach den ursprünglichen Rotterdam-Kriterien ein PCOS diagnostiziert worden war. Für die eigentliche Auswertung wurden jedoch ausschließlich Frauen berücksichtigt, die nur eines der beiden klinischen Kriterien – entweder Zyklusstörungen oder Hyperandrogenismus – aufwiesen und deshalb für die Diagnose zusätzlich auf den Ultraschall angewiesen waren. Frauen mit gleichzeitig bestehenden Zyklusstörungen und Hyperandrogenismus wurden ausgeschlossen, da bei ihnen unabhängig vom Ultraschall bereits zwei Diagnosekriterien erfüllt waren. Am Ende verblieben 213 Frauen mit entweder Zyklusstörungen oder Hyperandrogenismus und polyzystischer Ovarmorphologie nach den alten Rotterdam-Kriterien.

Von diesen erfüllten lediglich 95 Frauen weiterhin die seit 2018 geltende strengere Ultraschalldefinition mit mindestens 20 antralen Follikeln. Die übrigen 118 Frauen lagen mit 12 bis 19 Follikeln unterhalb des neuen Grenzwertes und hätten damit nach den aktuellen Kriterien ihre PCOS-Diagnose verloren. Genau diese Gruppe stand im Mittelpunkt der Untersuchung.

Anhand altersabhängiger koreanischer AMH-Grenzwerte erfüllten 89 dieser 118 Frauen (75,4 %) dennoch die Kriterien einer AMH-definierten PCOM. Der geometrische Mittelwert des AMH betrug 9,8 ng/ml. Die Grenzwerte basierten auf einer älteren koreanischen Publikation und beinhalteten alters- und populationsspezifische Grenzwerte. Diese lagen für 12-20-jährige Frauen bei ≥ 4,12 ng/ml, für 21-34-jährige Frauen bei ≥ 5,67 ng/ml und für 35-46-jährige Frauen bei ≥ 1,90 ng/ml. (J. Song et al. Age-group-specific reference intervals for anti-Müllerian hormone and its diagnostic performance for polycystic ovary syndrome in a Korean population. Journal Clin Lab Anal 2021;35, e23861. DOI: 10.1002/jcla.23861) Dieses Vorgehen ist durchaus nachvollziehbar und entspricht dem Leitliniengedanken einer populationsspezifischen Diagnostik. Gleichzeitig macht es aber auch das derzeit größte Problem der AMH-Diagnostik deutlich: Je nach untersuchter Population, Alter, Assay und zugrunde gelegter Referenzstudie ergeben sich unterschiedliche diagnostische Schwellen. Einen allgemein akzeptierten Grenzwert gibt es bislang nicht.

Bemerkenswert war vor allem, dass sich diese Frauen metabolisch deutlich von gesunden Kontrollen unterschieden. Trotz identischem Alter und BMI zeigten sie einen größeren Taillenumfang (75,3 vs. 69,3 cm), höhere systolische Blutdruckwerte (112 vs. 104 mmHg), höhere HbA1c-Werte (5,5 vs. 5,2 %), höhere Triglyzeridkonzentrationen (81 vs. 72 mg/dl) sowie niedrigere HDL-Cholesterinwerte (62 vs. 70 mg/dl). Gleichzeitig unterschieden sich diese Parameter praktisch nicht von den Frauen, die nach den neuen Ultraschallkriterien weiterhin als PCOS klassifiziert wurden.

Diese Beobachtung bildet den Kern der Arbeit. Die Autoren argumentieren, dass diese Frauen trotz Nichterfüllens der neuen Ultraschallkriterien offensichtlich metabolisch belastet seien und daher von einer zusätzlichen AMH-Bestimmung profitieren könnten. Sie schlagen deshalb vor, AMH als ergänzenden Test einzusetzen, wenn symptomatische Frauen die Ultraschallkriterien nicht erfüllen. Dadurch könnten Risikopatientinnen früher erkannt und metabolisch überwacht werden.

Die Daten selbst sind überzeugend. Die Interpretation erscheint dagegen weniger eindeutig.

Denn eigentlich beantwortet die Studie nicht die Frage, ob AMH grundsätzlich zusätzlich eingesetzt werden sollte. Sie untersucht vielmehr eine sehr spezielle Patientinnengruppe: Frauen, die nach den alten Rotterdam-Kriterien ein PCOS hatten und ausschließlich deshalb ihre Diagnose verlieren, weil der Grenzwert für die Follikelzahl von 12 auf 20 angehoben wurde. Damit stellt sich zunächst eine andere Frage: Ist die neue Ultraschallgrenze möglicherweise zu streng?

Schließlich korreliert AMH eng mit der Zahl kleiner antraler Follikel. Wenn Frauen mit 12 bis 19 Follikeln häufig gleichzeitig erhöhte AMH-Werte aufweisen, überrascht das biologisch wenig. Vereinfacht gesagt wird hier häufig dieselbe ovarielle Eigenschaft mit zwei unterschiedlichen Methoden beschrieben. Die Studie zeigt deshalb in erster Linie, dass Frauen, die aufgrund eines strengeren Ultraschallkriteriums aus der Diagnose herausfallen, sich über einen zweiten, eng verwandten Marker wieder identifizieren lassen.

Ob daraus zwangsläufig folgt, dass beide Verfahren gemeinsam eingesetzt werden sollten, bleibt offen.

Mindestens ebenso plausibel wäre die Schlussfolgerung, dass die Anhebung des AFC-Grenzwertes möglicherweise zu restriktiv war und klinisch relevante Patientinnen aus der Diagnose ausschließt.

Hinzu kommt ein weiterer wichtiger Aspekt. Die Studie zeigt zwar, dass diese Frauen ungünstigere metabolische Marker aufweisen als gesunde Kontrollen. Sie zeigt jedoch nicht, dass eine erneute PCOS-Diagnose ihren späteren Verlauf verbessert. Es handelt sich um eine retrospektive Querschnittsuntersuchung. Weder wurden therapeutische Interventionen untersucht noch klinische Endpunkte oder Langzeitverläufe analysiert. Die Aussage, eine frühere Diagnose ermögliche eine frühere metabolische Intervention, erscheint plausibel, wird durch diese Studie jedoch nicht belegt.

Auch methodisch besitzt die Arbeit Einschränkungen. Es handelt sich um eine retrospektive Analyse eines universitären Endokrinologiezentrums mit einer hoch selektierten Patientengruppe. Die Kontrollen waren ausgesprochen gesunde Frauen mit regelmäßigem Zyklus, fehlender Hyperandrogenämie und unauffälligem Ultraschall. Dadurch fallen Unterschiede naturgemäß deutlicher aus als im klinischen Alltag. Zudem wurden ausschließlich koreanische Frauen untersucht, sodass die verwendeten AMH-Grenzwerte nicht ohne Weiteres auf europäische Populationen übertragbar sind. Die Autoren weisen selbst auf diese Limitationen hin.

Trotz dieser Einschränkungen liefert die Studie einen wichtigen Denkanstoß. Sie macht deutlich, dass Frauen mit 12 bis 19 antralen Follikeln keineswegs automatisch metabolisch unauffällig sind. Gleichzeitig zeigt sie aber nicht, dass die derzeitige Leitlinienempfehlung gegen die gleichzeitige Verwendung von Ultraschall und AMH falsch ist. Vielmehr wirft sie eine grundsätzlichere Frage auf: Ist die Verschärfung der Ultraschallkriterien möglicherweise so weit gegangen, dass klinisch relevante Frauen ihre Diagnose verlieren?

Möglicherweise aber müssen wir eine ganz andere Perspektive einnehmen. Sie kommt von meinem Standpunkt, dass das sonographische Kriterium ohnehin das schwächste ist und ggf. zu einer viel zu häufig falschen Vergabe der Diagnose „PCOS“ oder „PMOS“ führt. Dann ist die Studie weniger ein Argument für AMH als vielmehr ein Hinweis darauf, dass unser derzeitiges diagnostisches Konstrukt möglicherweise noch zu stark an der Ovarmorphologie orientiert ist. Die Autor:innen versuchen, Frauen über einen zweiten Marker der Follikelzahl wieder in die Diagnose zurückzuholen. Vielleicht wäre jedoch die grundlegendere Frage, ob die Zahl kleiner Follikel – gemessen per Ultraschall oder per AMH – überhaupt noch die zentrale Rolle spielen sollte, die ihr die Rotterdam-Kriterien bislang zuschreiben.

Ihr

Michael Ludwig