Eine Amenorrhoe im Rahmen einer Anorexie ist kein isoliertes gynäkologisches Symptom, sondern Ausdruck eines systemischen Energiemangels mit neuroendokrinen, ossären und vermutlich auch vaskulären Konsequenzen.

Ich werde in diesem Beitrag noch einmal die Hintergründe skizzieren und meine Auffassung begründen, warum ich eher orale kombinierte Kontrazeptiva mit natürlichem Östrogen als transdermales Östradiol bei diesen Patientinnen favorisiere. Kurzgefasst ist es der Spagat zwischen optimaler Substitution und Therapieadhärenz – anders formuliert: Eine optimale Therapie erklärt sich nicht allein dadurch, dass sie die optimalen Wirkstoffe und Applikationsformen enthält sondern auch dadurch, dass sie dauerhaft verlässlich angewendet wird.

Worum geht’s?Die Knochengesundheit leidet im Rahmen einer Anorexie nicht allein unter niedrigen Östradiolspiegeln, sondern ebenso unter verminderter Energieverfügbarkeit, Hyperkortisolismus und – zentral – einer Störung der GH/IGF-1-Achse. Genau diese Kombination erklärt, warum klassische hormonelle Strategien häufig nicht den erhofften Effekt zeigen.

Die wichtigste therapeutische Konsequenz ist daher zunächst banal, aber entscheidend: Die wirksamste Osteoporoseprävention bei anorexieassoziierter Amenorrhoe ist nicht-hormonell. Gewichtszunahme, ausreichende Kalorienzufuhr, Normalisierung des Essverhaltens und Reduktion exzessiver körperlicher Aktivität stehen im Zentrum der Therapie. Diese Einschätzung wird auch in der Leitlinie der Endocrine Society klar formuliert, die eine primär lebensstil- und verhaltensorientierte Behandlung empfiehlt und explizit davon abrät, kombinierte orale Kontrazeptiva allein zur Verbesserung der Knochendichte einzusetzen (Catherine M. Gordon et al. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2017; 102:1413–1439: DOI 10.1210/jc.2017-00131).

Warum aber versagen klassische orale Hormontherapien? Der Schlüssel liegt wahrscheinlich im IGF-1. Gerade bei Anorexie ist IGF-1 reduziert, und dieses Signal ist für den Knochenanabolismus essenziell. Orale Östrogene – insbesondere Ethinylöstradiol, aber prinzipiell, wenn auch geringer, auch orale Östradiolgaben – senken IGF-1 über den hepatischen First-pass-Effekt zusätzlich.

Transdermales Estradiol umgeht diesen Effekt weitgehend, was eine physiologisch plausiblere Substitutionsstrategie darstellt.

Vor diesem Hintergrund ergibt sich eine klare Hierarchie für die hormonelle Therapie bei einer Patientin mit Anorexie: Wenn begleitend zu einer adäquater Basistherapie substituiert wird, spricht die beste Evidenz für transdermales Östradiol in Kombination mit einer Gestagengabe zur Sicherung der Endometriumtransformation.

All diese Überlegungen und Studiendaten wurden aktuell in einer Metaanalyse überzeugend herausgearbeitet. Die Autor:innen dieser Publikation zeigen jedoch auch, dass die effektivste Therapie für die Knochengesundheit, Teriparatid ist. (Alexandros Efthymiadis et al. Pharmacological interventions to improve bone density in functional hypothalamic amenorrhea: a systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2026; im Druck: DOI 10.1210/clinem/dgag005) Teriparatid ist ein rekombinantes Parathormon. Dennoch ist Teriparatid eine Reservetherapie. Die Datenbasis ist bei diesem Patientinnenkollektiv klein, Frakturendpunkte fehlen, und die Anwendung ist auf selektionierte erwachsene Hochrisikopatientinnen beschränkt.

Wie sieht es kardiovaskulär aus? Studien zeigen eine endotheliale Dysfunktion bei betroffenen Frauen, die nicht vollständig durch niedrige Östradiolspiegel erklärt werden kann. (Chrisandra Shufelt et al. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2023; 109: e51-e57. doi: 10.1210/clinem/dgad498) Beschrieben werden in dieser Arbeit niedrigere Insulinwerte und höhere Cortisolwerte, die mit einer Wahrscheinlichkeit von 35 % einer endothelialen Dysfunktion assoziiert sind. Dies wird man nicht durch eine Östradioltherapie lösen oder präventiv behandeln können. Interessant wird es jedoch in einer klinisch nicht seltenen Übergangssituation: Die Anorexie ist überwunden, Gewicht und Energieverfügbarkeit sind normalisiert, doch die Amenorrhoe persistiert. In dieser Konstellation verschiebt sich die Pathophysiologie. IGF-1 normalisiert sich zumindest teilweise, entzündliche und metabolische Störungen treten in den Hintergrund, und die Situation nähert sich eher einem isolierten hypogonadotropen Hypogonadismus an. Der zentrale Vorteil des transdermalen Estradiols – die Schonung der IGF-1-Achse – verliert damit an Bedeutung. In diesem Setting kann man pragmatischer entscheiden: Orales Östradiol wird zu einer guten Option, insbesondere wenn es die Therapieadhärenz verbessert.

Die klinische Realität ist, dass eine Therapie nur wirkt, wenn sie auch umgesetzt wird – und hier können orale kombinierte Kontrazeptiva mit natürlichem Östrogen Vorteile bieten: Ich komme zurück auf meine Einleitung, eine optimale Therapie ist nicht nur definiert durch die optimalen Wirkstoffe und deren Applikationsform sondern v.a. auch dadurch, dass diese Therapie auch verlässlich langfristig angewendet wird.

Das bedeutet nicht, dass ich die Wirksamkeit von transdermalem Östradiol bezweifle. Es mag selbst in dieser Übergangsphase eine bessere Option sein. Nur ist die Therapieadhärenz eines der größten Probleme, das wir bei Patientinnen mit einer hormonellen Therapie sehen. Diese Therapieadhärenz wird nicht durch Präparate optimiert, die privat rezeptiert werden müssen, da sie für diese Indikation nicht zugelassen sind. Zudem wird eine junge Patientin ggf. die orale Therapie einer transdermalen vorziehen.

Ich habe die genannte Metaanalyse zum Anlass genommen, das Thema noch einmal etwas ausführlicher zu diskutieren und meinen Standpunkt zu den von mir favorisierten oralen kombinierten Kontrazeptiva mit natürlichem Östrogen auszuführen. Wir werden nur selten mit einer Patientin mit akuter Anorexie in der Sprechstunde konfrontiert. Sehr viel häufiger ist die Situation einer persistierenden Amenorrhoe, nachdem die Anorexie bereits überwunden und das Körpergewicht auf normalem Niveau stabilisiert ist.

Ihr

Michael Ludwig