Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva mit Ethinylöstradiol erhöhen das relative Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Weil Schlaganfälle bei jungen Frauen selten sind, bleibt der absolute Risikoanstieg klein. Bei zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren kann er für die Wahl der Verhütungsmethode dennoch relevant werden.

Eine aktuelle dänische Registerstudie untersuchte das Schlaganfallrisiko unter Gestagen-Mono-Präparaten. (Gasper Letnar et al. Risk of ischemic and hemorrhagic stroke in users of progestogen-only contraceptives: A Danish registry study. Contraception 2026; im Druck. DOI: 10.1016/j.contraception.2026.111595) Erfasst wurden 1.734.905 Frauen im Alter von 18 bis 49 Jahren zwischen 2004 und 2021. Insgesamt kamen fast 16,9 Millionen Personenjahre zusammen. Während der Beobachtung ereigneten sich 3.795 erstmalige ischämische und 429 hämorrhagische Schlaganfälle.

Untersucht wurden Gestagenpräparate mit Desogestrel oder Norethisteron, Etonogestrel-Implantate, Medroxyprogesteron-Depot-Präparate (DMPA) und Levonorgestrel-Spiralen (LNG IUD). Als Vergleich dienten Frauen ohne aktuelle hormonelle Kontrazeption sowie Anwenderinnen kombinierter Präparate mit Ethinylöstradiol.

Gegenüber Frauen ohne hormonelle Kontrazeption war keines der systemischen Gestagen-Mono-Präparate mit einem statistisch signifikant erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verbunden. Die adjustierte Incidence Rate Ratio (IRR) betrug 0,99 für Norethisteron (95 % KI 0,63-1,56), 1,15 für Desogestrel (95 % KI 0,87-1,54), 1,25 für das Etonogestrel-Implantat (95 % KI 0,63-2,51) und 1,34 für DMPA (95 % KI 0,60-2,99).

Unter einem LNG IUD war die Rate ischämischer Schlaganfälle gegenüber Nichtanwenderinnen sogar niedriger (IRR 0,76, 95 % KI 0,68-0,86). Daraus lässt sich wegen des beobachtenden Studiendesigns allerdings keine schützende Wirkung ableiten.

Gegenüber einer Kombination aus Desogestrel und Ethinylöstradiol waren Deosgestrel-Mono-Präparate mit einem um 44 % niedrigeren relativen Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verbunden (IRR 0,56, 95 % KI 0,38-0,82). Das LNG IUDs waren gegenüber einer Kombination aus Levonorgestrel und Ethinylöstradiol mit einem um 56 % niedrigeren relativen Risiko verbunden (IRR 0,44, 95 % KI 0,36-0,53).

Für hämorrhagische Schlaganfälle fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied. Wegen der geringen Zahl solcher Ereignisse kann laut der Autor:innen ein kleiner Risikoanstieg jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden.

So eindrucksvoll eine Halbierung des relativen Risikos klingt, so wichtig ist der Blick auf die absoluten Zahlen. In dieser Altersgruppe sind Schlaganfälle insgesamt selten. Nach Berechnungen der Autor:innen verursacht die Anwendung kombinierter Kontrazeptiva bei Frauen unter 40 Jahren höchstens etwa einen zusätzlichen ischämischen Schlaganfall pro 10.000 Anwendungsjahre. Entsprechend klein ist die absolute Zahl der durch einen Wechsel auf ein Gestagen-Mono-Präparate vermeidbaren Ereignisse.

Die Studie liefert damit keinen Grund, jede gesunde Anwenderin eines kombinierten Präparats umzustellen. Sie unterstützt aber Gestagen-Mono-Präparate als sinnvolle Alternative, wenn ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht – beispielsweise bei kardiovaskulären Risikofaktoren.

Die Ergebnisse sollten dennoch vorsichtig interpretiert werden. Angaben zu Rauchen, BMI und Alkoholkonsum fehlten. Begleiterkrankungen wurden nur indirekt über eingelöste Medikamentenverordnungen erfasst, die tatsächliche Einnahme der Kontrazeptiva war nicht überprüfbar. Für Implantate und Injektionen standen vergleichsweise wenige Anwendungsjahre und Ereignisse zur Verfügung. Zudem widersprechen die Ergebnisse einer anderen großen dänischen Registerstudie, die unter Gestagen-Mono-Präparate ein erhöhtes Risiko gefunden hatte. Unterschiede in der Erfassung und Klassifikation von Schlaganfällen könnten dazu beigetragen haben. Möglich ist bei solchen Registerstudien auch immer ein Anwendungs- bzw. Verschreibungs-Bias: Frauen mit erhöhtem Basisrisiko für Schlaganfälle mögen eher Gestagen-Mono-Präparate als kombinierte Präparate verordnet bekommen haben, was dann in einzelnen Auswertungen unter Gestagen-Mono-Präparaten ein höheres Risiko zeigt. Dieses Risiko ist dann aber eben nicht Folge der Präparate sondern Folge des höheren Basisrisikos.

Inwieweit das Schlaganfallrisiko für Präparate mit natürlichem Östrogen – Östradiol, Östradiolvalerat, Estetrol – anders aussieht, beantwortet die Studie nicht. Beantwortet wird auch nicht, ob möglicherweise bei bestimmten Risikokonstellationen auch von Gestagen-Mono-Präparaten ein Risiko ausgehen kann, denn untersucht wurde die Allgemeinbevölkerung und eben kein Risikokollektiv. Das allerdings ist Spekulation.

Kritisch ist meiner Meinung nach auch die Einordnung von DMPA, bei dem man aufgrund einer begrenzten Studienlage davon ausgehen muss, dass ein höheres Thromboserisiko vorliegt, vergleichbar zu kombinierten Kontrazeptiva. Diese jetzt vorliegenden Studiendaten lassen kein Risiko erkennen. Allerdings war die Datenbasis mit 13.318 Anwenderinnen und 27.469 Personenjahren auch nur ein Bruchteil so groß wie die für Desogestrel-Mono-Anwenderinnen (n = 170.773, 255.404 Personenjahre).

Man kann aus dieser Studie das valide Fazit mitnehmen, dass orale Gestagen-Mono-Präparate zur Kontrazeption eher keinen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko nehmen. Inwieweit das auch für DMPA gilt, ist zumindest fraglich. Diese Daten zeigen dahingehend erfreulicherweise keinen Anhalt.

Ihr

Michael Ludwig